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合同等待期内接受 TCT 筛查不属就诊应当理赔

——冯某诉某人寿保险公司人身保险合同纠纷案

  发布时间:2020-01-21 11:03:17


    2014年10月31日,投保人(被保险人)冯某与某人寿保险公司签订了一份人身保险合同(主险及5种附加险),冯某缴纳了保险费,该保险单生效日期:2014年 11月1日。其中涉案“某人寿附加万能重大疾病保险C款”基本保险金额为100 000 元,保险期间为终身。”该附加险条款约定:“……3.2 轻症重疾定义中包括 3.2.1非危及生命的恶性病变(1)原位癌 ;……。2.2.(2)轻症重疾保险金额等于本附加合同的基本保险金额的20%。自本附加合同生效(或最后复效)之日起90天内,被保险人发生下列情形之一的:(1)“轻症重疾”或“重大疾病”(2)因导致“轻症重疾”或“重大疾病”的相关疾病就诊,我们不承担保险责任……” 

    2014年12月29日,冯某接受宫颈癌(原位癌)筛查,河北省某医院液基薄层细胞检测报告单(外送检测标本)显示对冯某宫颈脱落细胞检测发现鳞状细胞病变:高度鳞状细胞病变(HSIL)、腺细胞病变:疑肿瘤的不典型子宫颈内膜细胞等情况。2015年5月4日冯某到某国际医院入院治疗,入院记录显示:“……1月前河北省某医院行TCT检查示:高度鳞状细胞病变(HSIL)疑肿瘤的不典型子宫颈内膜细胞……”经某国际医院进一步检查最后诊断冯某为宫颈上皮内瘤变CINIII级(原位癌)。2015年5月6日,冯某在某国际医院手术后,于2015年5月12日出院。之后,冯某向某人寿保险公司申请赔付保险金。某人寿保险公司以本次事故为等待期出险为由不予理赔,并终止某人寿附加万能重大疾病保险C款效力。因此,原告冯某向石家庄铁路运输法院提起诉讼。 

    法院经审理后依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条,判决如下:一、被告某人寿保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告冯某保险金二万元;二、终止原告冯某与被告某人寿保险公司签订的保险单号为(本文略)的“某某人寿附加万能重大疾病保险C款”合同中轻症重疾保险责任。 

    法院认为,本案的争议焦点是原告冯某是否属于合同等待期内因导致“轻症重疾”的相关疾病就诊,被告某人寿保险公司是否承担保险赔偿责任。在案件审理过程中,被告申请法院前去河北省某医院就冯某在2014年12月29日液基薄层细胞检测(简称TCT检查)情况进行调查取证。经法院调查,并了解到该项检测系筛查宫颈癌(原位癌)的一项技术,筛查结果不是最终确诊,该检测标本系外送的,冯某本人并没有到该院就诊。法院认为TCT检查系医疗机构进行妇科疾病普查项目,具有体检性质,并非被筛查者因病就诊。冯某于2015年5月4日前往某国际医院就诊,这天也是在案证据证实冯某最早应当知道筛查结果的日期,则已超出等待期,按照合同约定,应当赔偿。本案没有证据证明冯某在签订保险合同之前就知道自己患有导致“轻症重疾(原位癌)”相关疾病而故意投保,也没有冯某接受此次筛查时知道自己患有以上疾病的证据,也没有在合同等待期内得知此次筛查结果后按照河北省某医院建议作进一步检查的证据,更没有在合同等待期内得知自己患有以上疾病前去医疗机构就诊的相关证据。因此,本案被告认为原告在合同等待期90天内出险缺乏证据支持。原告冯某要求被告某人寿保险公司给付轻症重疾保险金20 000元(本附加合同的基本保险金额100 000元×20%)的诉讼请求符合合同约定与法律规定,法院予以支持。 

    保险合同等待期(观察期、免责期)是保险公司为了防范道德风险而设置,即防止“逆选择”、“带病投保”。保险合同的签订要求双方讲究诚信,明知风险必然会发生在自己身上而去获得保险赔偿,对具备健康身体条件而投保的客户有失公平,违背射幸合同性质和“人人为我,我为人人”的本质。对于购买保险的广大客户来讲,保险合同中等待期的约定系事关能不能获得保险赔偿的重要事项,在投保前有必要花费些时间搞清楚有关等待期的含义和具体约定内容。法院认为本案证据不能证实原告冯某在保险合同等待期内就诊,判决被告某人寿保险公司赔偿原告冯某合同约定保险金是合理合法的。 

    相关法条: 

    《中华人民共和国保险法》:第二条:“本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担保险赔偿责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”

    第十四条:“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”


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